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刑事自诉状
自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等
被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄
案由：被告人被控告的罪名
诉讼请求：
具体的诉讼请求
事实与理由：
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本文标题：刑事自诉状
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