《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》_DOC

三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院

改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身

建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，

更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务

能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周

期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了

《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33

号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质

量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，

制定本细则。

一、本细则适用范围

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三

级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。

第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合

医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各

章节中带“★”为“核心条款”，共48项。

第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运

行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类

（一）基本标准适用于所有三级综合医院。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那

些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达

到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核

心条款”，带有★标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功

能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院

自行决定即可开展的项目。

表1第一章至第六章各章节的条款分布

章节条款核心条款（★）

第一章坚持医院公益性631334

第二章医院服务833385

第三章患者安全1025264

第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927

第五章护理管理与质量持续改进530532

第六章医院管理11601076

合计6734263648

三、评审表述方式

（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。

Ａ-优秀

Ｂ-良好

Ｃ-合格

Ｄ-不合格

Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项

目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”

档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，

Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现

的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

表2标准条款的性质结果

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

优秀

良好

合格

不合格

有持续改进，成效良好

有监管有结果

有机制且能有效执行

仅有制度或规章或流程，未执行

ＰＤＣＡ

ＰＤＣ

ＰＤ

仅Ｐ或全无

四、评审结果

表3第一章至第六章评审结果

项目

类别

第一章至第六章基本标准

其中，48项核心条款

C级

B级

A级

C级

B级

A级

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

乙等

≥80%

≥50%

≥10%

100%

≥60%

≥l0%

目录

第一章坚持医院公益性.........................................................1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求........1

二、医院内部管理机制科学规范..................................................2

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务........................4

四、应急管理..................................................................7

五、临床医学教育..............................................................9

六、科研及其成果推广.........................................................11

第二章医院服务..............................................................14

一、预约诊疗服务.............................................................14

二、门诊流程管理.............................................................15

三、急诊绿色通道管理.........................................................16

四、住院、转诊、转科服务流程管理.............................................18

五、基本医疗保障服务管理.....................................................19

六、患者的合法权益...........................................................20

七、投诉管理.................................................................22

八、就诊环境管理.............................................................24

第三章患者安全..............................................................26

一、确立查对制度，识别患者身份...............................................26

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.........................27

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误...............28

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求...............................29

五、特殊药物的管理，提高用药安全.............................................30

六、临床“危急值”报告制度...................................................31

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生...................................32

八、防范与减少患者压疮发生...................................................32

九、妥善处理医疗安全（不良）事件.............................................33

十、患者参与医疗安全.........................................................34

第四章医疗质量安全管理与持续改进............................................36

一、质量与安全管理组织.......................................................36

二、医疗质量管理与持续改进...................................................38

三、医疗技术管理.............................................................41

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进.......................................44

五、住院诊疗管理与持续改进...................................................46

六、手术治疗管理与持续改进...................................................53

七、麻醉管理与持续改进.......................................................58

八、急诊管理与持续改进.......................................................63

九、重症医学科管理与持续改进.................................................69

十、感染性疾病管理与持续改进.................................................72

十一、中医管理与持续改进.....................................................75

十二、康复治疗管理与持续改进.................................................77

V

十三、疼痛治疗管理与持续改进.................................................80

十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）.....................................82

十五、药事和药物使用管理与持续改进...........................................84

十六、临床检验管理与持续改进.................................................96

十七、病理管理与持续改进....................................................104

十八、医学影像管理与持续改进................................................114

十九、输血管理与持续改进....................................................118

二十、医院感染管理与持续改进................................................126

二十一、介入诊疗管理与持续改进..............................................132

二十二、血液净化管理与持续改进..............................................136

二十三、临床营养管理与持续改进..............................................143

二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）......................................146

二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）......................................149

二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进..........................................153

二十七、病历（案）管理与持续改进............................................157

第五章护理管理与质量持续改进...............................................163

一、确立护理管理组织体系....................................................163

二、护理人力资源管理........................................................165

三、临床护理质量管理与改进..................................................168

四、护理安全管理............................................................172

五、特殊护理单元质量管理与监测..............................................174

第六章医院管理.............................................................180

一、依法执业................................................................180

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制..............................182

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划..................184

四、人力资源管理............................................................185

五、信息与图书管理..........................................................189

六、财务与价格管理..........................................................192

七、医德医风管理............................................................196

八、后勤保障管理............................................................198

九、医学装备管理............................................................204

十、院务公开管理............................................................209

十一、医院社会评价..........................................................210

第七章日常统计学评价...............................................................................................................212

第一节医院运行基本监测指标.................................................213

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标.......................................214

第三节单病种质量指标.......................................................230

第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标.......................................241

第五节合理用药监测指标.....................................................246

第六节医院感染控制质量监测指标.............................................247

第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位

和要求

评审标准评审要点

1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

1．1．1．1

医院的功能、任务和定位

明确，保持适度规模，符

合卫生行政部门规定三

级医院设置标准。

【Ｃ】

1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执

业三年以上。

2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。

3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．临床科室主任具有正高职称≥90%。

2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。

3．平均住院日≤12天。

4．保持适宜的床位使用率≤93%。

5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。

1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与

介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1．1．2．1

主要承担急危重症和疑

难疾病的诊疗。医学影像

与介入诊疗部门可提供

24小时急诊诊疗服务。

【Ｃ】

1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设

备、技术梯队与处置能力。

2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。

4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～

8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。

1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科

室专业技术水平与质量处于本省前列。

2

1．1．3．1

临床科室一、二级诊疗科

目设置、人员梯队与诊疗

技术能力符合省级卫生

行政部门规定的标准。

【Ｃ】

1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。

2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门

规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和

住院的前十大病种）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有卫生部批准的临床重点专科。

1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；

专业技术水平与质量处于本省前列。

1．1．4．1

医技科室服务能满足临

床科室需要，项目设置、

人员梯队与技术能力符

合省级卫生行政部门规

定的标准。

【Ｃ】

医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医技科室主任具有正高职称＞70%。

2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。

3．有省级临床质控中心或重点专科。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有国家级临床质控中心或重点专科。

二、医院内部管理机制科学规范

评审标准评审要点

1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

1．2．1．1

坚持公立医院公益性，把

维护人民群众健康权益

放在第一位。

【Ｃ】

1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把

维护人民群众健康权益放在第一位。

2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项

目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

（2）完成边远地区医疗服务援助项目。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

（4）其他项目。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控

制费用的措施。

2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评

或获得嘉奖。

3

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．深化公立医院改革取得成效。

2．社会调查满意度高。

1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

1．2．2．1

按照规范开展住院医师

规范化培训工作，做到制

度、师资与经费落实，做

好培训基地建设

【Ｃ】

1．具备临床住院医师培训基地的资质。

2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空

间等支持细则。

3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。

4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见

和建议。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。

1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1．2．3．1

将推进规范诊疗、临床路

径管理和单病种质量控

制作为推动医疗质量持

续改进的重点项目。

【Ｃ】

1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导

原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际

筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制订实施方案。

3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理

工作规范、标准。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分

析，及时反馈，改进。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后

完成率符合要求。

2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植

术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。

3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

1．2．4．1

提高工作效率，优化医疗

服务流程，缩短患者诊疗

等候时间和住院天数。

【Ｃ】

1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务

4

流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。

2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。

3．近五年住院天数有降低趋势。

1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

1．2．5．1

按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

【Ｃ】

1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。

2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及

反馈。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，

满足基本医疗服务需要。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。

2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省

卫生行政部门的规定。

1．2．6控制公立医院特需服务规模。

1．2．6．1

控制公立医院特需服务

规模。

【Ｃ】

1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．特需门诊量不超过专家门诊量10%。

2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。

2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

评审标准评审要点

1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责

任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1．3．1．1

将对口支援县医院和乡

镇卫生院（以下简称受援

医院）及支援社区卫生服

务工作纳入院长目标责

【Ｃ】

1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中

选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

5

任制与医院年度工作计

划，有实施方案，专人负

责。（★）

4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量

与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院

是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。

1．3．2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措

施予以保障。

1．3．2．1

承担政府分配的为社

区、农村培养人才的指令

性任务，制订相关的制

度、培训方案，并有具体

措施予以保障。

【Ｃ】

1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。

2．有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。

3．有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。

4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行

追踪评价。

2．有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。

3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。

2．有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级

政府肯定或表扬、奖励等。

1．3．3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传

染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1．3．3．1

根据《中华人民共和国传

染病防治法》和《突发公

共卫生事件应急条例》等

相关法律法规承担传染

病的发现、救治、报告、

预防等任务。

【Ｃ】

1．有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要

的治疗和控制措施。

4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无

害化处置。

5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相

对隔离的分诊点进行初诊。

6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理

规范。

6

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传

染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

1．3．4．1

建立院前急救与院内急

诊“绿色通道”，有效衔

接的工作流程。

【Ｃ】

1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。

3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转

接及工作记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治

疗。

2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手

术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：

（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。

（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。

（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工

作。

1．3．5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

1．3．5．1

开展健康教育与健康促

进、健康咨询等多种形式

的公益性社会活动。

【Ｃ】

1．有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等

公益性活动。

2．有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。

3．医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益

性活动有定期效果评价，持续改进。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院达到无烟医院标准。

1．3．6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

1．3．6．1

在国家医疗保险制度、新

型农村合作医疗制度框

架内，医院应建立与实施

双向转诊制度与相关服

务流程。

【Ｃ】

在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转

诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。

7

1．3．7根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药

监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

1．3．7．1

根据《统计法》与卫生行

政部门规定，完成医院基

本运行状况、医疗技术、

诊疗信息和临床用药监

测信息等相关数据报送

工作，数据真实可靠。

【Ｃ】

1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院

基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。

2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：

（1）未发生统计数据上报信息错误。

（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。

四、应急管理

评审标准评审要点

1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急

医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

1．4．1．1

遵守国家法律、法规，严

格执行各级政府制定的

应急预案，承担突发公共

事件的医疗救援和突发

公共卫生事件防控工作。

【Ｃ】

1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。

3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。

4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。

5．有完备的应急响应机制。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执

行流程。

2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。

1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医

院应急管理的机制。

1．4．2．1

建立健全医院应急管理

组织和应急指挥系统，负

责医院应急管理工作。

（★）

【Ｃ】

1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。

3．主管职能部门负责日常应急管理工作。

4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

8

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协

调人。

2．有信息报告和信息发布相关制度。

3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，

确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续

改进应急管理工作。

2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

1．4．3．1

开展灾害脆弱性分析，明

确医院需要应对的主要

突发事件及应对策略。

（★）

【Ｃ】

组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排

序，明确应对的重点。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行

系统分析，提出加强医院应急管理的措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并

开展再培训与教育。

1．4．3．2

编制各类应急预案。（★）

【Ｃ】

1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事

件的标准操作程序。

2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各

个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、

应急物资、应急通信工具等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门

和本岗位相关职责与流程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

1．4．4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1．4．4．1

开展全员应急培训和演

练，提高各级、各类人员

的应急素质和医院的整

体应急能力。

【Ｃ】

1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应

急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。

9

2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

3．有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。

4．有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

1．4．4．2

医院有停电事件的应急

对策。

【Ｃ】

1．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

2．明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ＩＣＵ等主要

场所应急用电。

3．配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。

4．员工都应知晓停电时的对策程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并

有记录。

2．对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

3．定期检查接地系统，对手术室、ＩＣＵ、医技科室大型设备、计算机网络

系统等重要部门的接地有常规维护记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。

2．有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。

3．有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。

1．4．5合理进行应急物资和设备的储备。

1．4．5．1

制订应急物资和设备储

备计划，且有严格的管理

制度及审批程序，有适量

应急物资储备，有应对应

急物资设备短缺的紧急

供应渠道。

【Ｃ】

1．有应急物资和设备的储备计划。

2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

3．有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。

2．现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒

药品器材与防护用品，有水与食品的储备。

3．有主管职能部门监管记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。

五、临床医学教育

评审标准评审要点

1．5．1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。

1．5．1．1

教学师资、设备设施符合

【Ｃ】

医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医

10

医学院校教育要求，承担

研究生学历教育，具备研

究生学位授权点。

院的教学要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定

为省级临床专科技术培训中心或基地。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．为国家级临床专科技术培训中心或基地。

2．能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。

1．5．2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

1．5．2．1

承担本科及以上医学生

的临床教学和实习任务。

【Ｃ】

1．完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。

2．有支持教学规划，资金投入和保障制度。

3．有专门部门和专职人员负责教学管理工作。

4．有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。

5．有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。

2．为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届本科医学教育工作。

3．独立承担硕士研究生教育。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

独立承担博士研究生教育。

1．5．3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。

1．5．3．1

承担住院医师规范化培

训和县级医院骨干医师

培养任务。

【Ｃ】

1．有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训

条件及资金支持。

2．有专职人员负责培训工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。

2．为省级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地。

3．有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。

2．有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，

持续改进培训工作。

1．5．4开展继续医学教育工作情况。

1．5．4．1

开展继续医学教育工作。

【Ｃ】

1．有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提

供培训条件及资金支持。

2．有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。

11

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有完善的继续医学教育学分管理档案。

2．有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。

3．继续医学教育学分完成率≥90%。

4．每年承担省级继续医学教育项目≥5个。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．继续医学教育学分完成率≥95%。

2．每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。

1．5．5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。

1．5．5．1

指导和培训下级医院卫

生技术人员提高诊疗水

平，推广适宜卫生技术。

【Ｃ】

1．有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施

方案，提供培训条件及资金支持。

2．有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。

3．有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级

医院和培养卫生技术人员。

2．有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有推广适宜卫生技术项目及效果评价。

2．对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。

六、科研及其成果推广

评审标准评审要点

1．6．1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

1．6．1．1

有鼓励医务人员参与科

研工作的制度和办法，并

提供适当的经费、条件与

设施。

【Ｃ】

1．有科研工作管理制度。

2．有有科研工作管理制度。

3．有科研经费支持及相应的科研条件与设施。

4．有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有省级的重点学科或省级重点实验室。

2．医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关资料。

3．对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。

2．医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。

1．6．2承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。

12

1．6．2．1

承担各级各类科研项

目，获得院内外研究经

费，并取得研究成果。

【Ｃ】

1．有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。

2．有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数

量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如

每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统

计分析。

3．有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。

4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。

2．有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励

数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。

3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有近5年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。

2．有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获

奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计

分析。

3．临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。

4．医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。

1．6．3医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。

1．6．3．1

医院有将研究成果转化

实践应用的激励政策，并

取得成效。

【Ｃ】

1．有将研究成果转化实践应用的激励政策。

2．十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用

或引进技术提高临床诊疗水平的案例。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。

1．6．4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。

1．6．4．1

依法取得相关资质，并按

药物临床试验管理规范

（ＧＣＰ）要求开展临床

试验。

【Ｃ】

1．有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并有相应的专用床位、

设施与设备。

2．能按照药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。

3．对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。

（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。

（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取

得知情同意书。

（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。

（4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出

现不良事件时得到适当的治疗。

13

4．临床试验药品管理规范。

（1）临床试验用药品不得销售。

（2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员

的检查。

（3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后

剩余药物的回收与销毁等方面的信息。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报

告表。

2．有主管的职能部门的监管，记录存在问题与缺陷，有改进意见。

3．研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理

部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。

14

第二章医院服务

一、预约诊疗服务

评审标准评审要点

2．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

2．1．1．1

实施多种形式的预约诊

疗与分时段服务，对门诊

和出院复诊患者实行中

长期预约。

【Ｃ】

1．医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约

形式。

2．门诊实行分时段预约诊疗服务。

3．出院复诊患者实行中长期预约。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。

2．1．2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

2．1．2．1

有预约诊疗工作制度和

规范，有可操作流程，提

高患者预约就诊比例。

【Ｃ】

1．有职能部门负责统一预约管理和协调工作。

2．有预约诊疗工作制度和规范流程。

3．有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。

4．有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。

5．医务人员熟知预约诊疗制度与流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有信息化预约管理平台。

2．有专人负责预约具体工作。

3．对中长期预约号源有统一管理和协调。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。

2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。

2．1．3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

2．1．3．1

建立与挂钩合作的基层

医疗机构的预约转诊服

务。

【Ｃ】

1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。

2．有与基层医疗机构预约转诊协议。

3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。

4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有提高转诊质量的相关培训和指导。

15

2．信息系统支持病历资料协同传输。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。

二、门诊流程管理

评审标准评审要点

2．2．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

2．2．1．1

优化门诊布局结构，完善

门诊管理制度，落实便民

措施，减少就医等待，改

善患者就医体验，有急危

重症患者优先处置的制

度与程序。

【Ｃ】

1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。

2．有门诊管理制度并落实。

3．有各种便民措施。

4．有缩短患者等候时间的措施。

5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。

2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接

挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。

3．切实落实急危重症患者优先处置制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。

2．2．2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

2．2．2．1

公开出诊信息，保障医务

人员按时出诊。提供咨询

服务，帮助患者有效就

诊。

【Ｃ】

1．以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。

2．医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。

3．有咨询服务，帮助患者有效就诊。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。

2．有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。

2．医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。

2．2．3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。

2．2．3．1

根据门诊就诊患者流量

调配医疗资源，做好门诊

和辅助科室之间的协调配合。

【Ｃ】

1．有门诊流量实时监测措施。

2．有医疗资源调配方案。

3．有门诊与辅助科室之间的协调机制。

16

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。

2．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。

2．2．3．2

有门诊突发事件预警机

制和处理预案，提高快速

反应能力。

【Ｃ】

1．有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤

保障等。

2．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。

2．工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关

部门能积极响应。

2．有应急事件分析评价，持续改进应急管理。

2．2．4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。

2．2．4．1

有制度与流程支持开展

多学科综合门诊，并取得

成效。

【Ｃ】

有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。

2．2．5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门

诊。

2．2．5．1

有改善门诊服务、方便患

者就医的绩效考评和分

配政策，支持医务人员从

事晚间门诊和节假日门

诊。

【Ｃ】

医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。

2．有措施使门诊资源利用率最大化。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。

三、急诊绿色通道管理

评审标准评审要点

2．3．1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满

足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。

17

2．3．1．1

急诊科布局、设备设施

符合《急诊科建设与管

理指南（试行）》的要

求，实行7×24小时服

务。

【Ｃ】

1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。

2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。

3．急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。

2．3．1．2

急诊科应当配备足够数

量，受过专门训练，掌

握急诊医学的基本理

论、基础知识和基本操

作技能，具备独立工作

能力的医护人员。

【Ｃ】

1．急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。

2．急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独

立抢救工作能力。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有急诊医护人员培训考核机制。

2．3．2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

2．3．2．1

加强急诊检诊、分诊，

落实首诊负责制，及时

救治急危重症患者（★）

【Ｃ】

1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。

2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。

3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。

4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊

科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救

治疗，保持绿色通道畅通。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊

与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基

层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，

提高效率。

2．3．2．2

建立急性创伤、急性心

肌梗死、急性心力衰

竭、急性脑卒中、急性

颅脑损伤、急性呼吸衰

竭等重点病种的急诊服

务流程与规范。（★）

【Ｃ】

1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损

伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。

2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。

3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。

18

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进重点病种急诊服务有成效。

2．3．3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

2．3．3．1

根据重大突发事件应急

医疗救援预案，制定大

规模抢救工作流程，保

障绿色通道畅通。

【Ｃ】

1．医院有重大突发事件应急医疗救援预案。

2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。

3．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中

的角色和岗位职责。

4．大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协

调。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进应急管理有成效。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

评审标准评审要点

2．4．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

2．4．1．1

完善患者入院、出院、转

科服务管理工作制度和

标准，改进服务流程，方

便患者。

【Ｃ】

1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。

2．有部门间协调机制，并有专人负责。

3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和

处理方案。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关

人员进行再培训。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进服务流程有成效。

2．4．2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

2．4．2．1

有为急诊患者提供合理、

便捷的入院相关制度与

流程，危重患者应先抢救

并及时办理入院手续。

【Ｃ】

1．有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。

2．危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进急诊入院服务有成效。

19

2．4．2．2

为患者提供办理入院、出

院手续个性化服务和帮

助。

【Ｃ】

1．办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24

小时服务。

2．有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提

供多种服务的便民措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进入院服务有成效。

2．4．3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

2．4．3．1

加强转诊、转科患者的

交接，及时传递患者病历

与相关信息，为患者提供

连续医疗服务。

【Ｃ】

1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选

择适宜时机。

2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科

可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。

3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。

4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进转诊转科服务有成效。

2．4．4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施

的知晓度。

2．4．4．1

加强出院患者健康教育

和随访预约管理，提高患

者健康知识水平和出院

后医疗、护理及康复措施

的知晓度。

【Ｃ】

1．有出院患者健康教育相关制度并落实。

2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。

2．开展多种形式的随访，不断提高随访率。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进健康教育和随访预约管理有成效。

五、基本医疗保障服务管理

评审标准评审要点

2．5．1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方

便患者就医。

20

2．5．1．1

有基本医疗保障管理制

度和相应保障措施，严格

收费服务管理，减少患者

医药费用预付，方便患者

就医。

【Ｃ】

1．有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。

2．有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。

3．提供快捷的基本医疗保障预付服务。

4．相关人员熟悉并遵循上述制度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进基本医疗保障管理有成效。

2．5．2公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。

2．5．2．1

公开医疗价格收费标准

和基本医疗保障支付项

目。

【Ｃ】

1．公开基本医疗保障服务收费标准。

2．公开医疗保险支付项目和标准。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。

2．向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本

药物和适宜技术。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进基本医疗收费管理有成效。

2．5．3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

2．5．3．1

保障各类参加基本医疗

保障人员的权益，强化参

保患者知情同意。

【Ｃ】

1．维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。

2．对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进保障人员权益服务有成效。

六、患者的合法权益

评审标准评审要点

2．6．1医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。

2．6．1．1

患者或其近亲属、授权委

托人对病情、诊断、医疗

措施和医疗风险等具有

知情选择的权利。医院有

【Ｃ】

1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行

病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

21

相关制度保证医务人员

履行告知义务。（★）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中

体现。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

2．6．2应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明

内容应有记录。

2．6．2．1

向患者或其近亲属、授权

委托人说明病情及治疗

方式、特殊治疗及处置，

并获得其同意，说明内容

应有记录。

【Ｃ】

1．医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医

疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说

明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，

应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同

意。

2．相关人员熟悉并遵循上述要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

2．6．3对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及

其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

2．6．3．1

对医务人员进行知情同

意和告知方面的培训，主

管医师能够使用患者易

懂的方式、语言，与患者

及其近亲属沟通，并履行

书面同意手续。

【Ｃ】

1．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。

2．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。

3．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血

液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

2．6．4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面

同意。

2．6．4．1

开展实验性临床医疗应

严格遵守国家法律、法规

及部门规章，有审核管理

程序，并征得患者书面同

【Ｃ】

1．有开展实验性临床医疗管理的相关制度。

2．有开展实验性临床医疗的审核程序。

3．实验性临床医疗实行个案全程管理。

4．参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。

22

意。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．患者和近亲属充分参与诊疗决策。

2．有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职

责。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改

进。

2．6．5保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

2．6．5．1

保护患者的隐私权，尊重

民族习惯和宗教信仰。

【Ｃ】

1．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。

2．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。

3．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的

不同习惯。

4．医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露

患者情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．能尽量满足患者合理的特殊需求。

2．有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。

3．有主管职能部门监督检查。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。

七、投诉管理

评审标准评审要点

2．7．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、

处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

2．7．1．1

贯彻落实《医院投诉管理

办法（试行）》，实行“首

诉负责制”，设立或指定

专门部门统一接受、处理

患者和医务人员投诉，及

时处理并答复投诉人。

（★）

【Ｃ】

1．有专门部门统一受理、处理投诉。

2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投

诉协调处置机制。

2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

23

2．7．1．2

妥善处理医疗纠纷。（★）

【Ｃ】

1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。

2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。

3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．建立发言人制度。

2．持续改进有成效。

2．7．2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉

档案，规范投诉处理程序。

2．7．2．1

公布投诉管理部门、地

点、接待时间、联系方式

以及投诉电话，建立健全

投诉档案。

【Ｃ】

1．通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方

式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。

2．有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。

3．规范投诉处理程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科

室。

2．7．3根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。

2．7．3．1

根据患者和员工的投

诉，持续改进医疗服务。

【Ｃ】

1．建立患者及员工投诉渠道。

2．有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。

3．根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。

2．7．4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

2．7．4．1

对员工进行纠纷防范及

处理的专门培训，有记

录。

【Ｃ】

对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

开展典型案例教育。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有培训效果评价。

24

八、就诊环境管理

评审标准评审要点

2．8．1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

2．8．1．1

为患者提供就诊接待、引

导、咨询服务。

【Ｃ】

1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。

2．有医院就诊指南。

3．有医院建筑平面图。

4．有清晰、易懂的医院服务标识。

5．有说明患者权利的图文介绍资料。

6．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。

7．有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。

8．有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。

9．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。

10．有适宜的供患者停放车辆的区域。

11．有通畅无障碍的救护车通道。

12．有电梯服务管理人员。

13．有预防意外事件的措施与警示标识。

14．医院工作人员佩带标识规范，易于患者识别。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．实行“首问负责制”。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

2．8．2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

2．8．2．1

急诊与门诊候诊区、医技

部门、住院病区等均有明

显、易懂的标识。

【Ｃ】

1．有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。

2．标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。

3．有指定部门监管。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

标识与服务区域功能或路径完全相符。

2．8．3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

2．8．3．1

就诊、住院的环境清洁、

舒适、安全。

【Ｃ】

1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。

2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。

3．有候诊排队提示系统。

4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。

25

5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。

6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。

7．有安全管理、保洁管理措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医疗用房达到国家综合医院建设标准。

2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。

2．8．4．1

有保护患者的隐私设施

和管理措施。

【Ｃ】

1．有私密性良好的诊疗环境。

2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．多人病室各病床之间有间隔设施。

2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

2．8．5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

2．8．5．1

执行《无烟医疗机构标准

（试行）》及《关于2011

年起全国医疗卫生系统

全面禁烟的决定》。

【Ｃ】

1．有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系

统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。

2．有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。

3．有禁止吸烟的醒目标识。

4．对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

开展多种形式的戒烟咨询服务。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

达到无烟医院标准。

2．8．6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

2．8．6．1

落实创建“平安医院”

九点要求，有措施，构建

和谐医患关系、优化医疗

执业环境有成效。

【Ｃ】

1．落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。

2．开展相关的培训与教育。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

获得省级创建“平安医院”先进单位。

26

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

评审标准评审要点

3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

3．1．1．1

对就诊患者施行唯一标

识（医保卡、新型农村

合作医疗卡编号、身份

证号码、病历号等）管

理。

【Ｃ】

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡

编号或身份证号码等。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、Ｉ

ＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。

3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正

确的患者实施正确的操作。

3．1．2．1

在诊疗活动中，严格执

行“查对制度”，至少

同时使用姓名、年龄两

项等项目核对患者身

份，确保对正确的患者

实施正确的操作。（★）

【Ｃ】

1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份

确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、

病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各科室严格执行查对制度。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健

全转科交接登记制度。

3．1．3．1

完善关键流程（急诊、

病房、手术室、ＩＣＵ、

产房、新生儿室之间流

程）的患者识别措施，

健全转科交接登记制

度。

【Ｃ】

1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、Ｉ

ＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。

2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识

不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名

的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

27

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室有转科交接登记。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。

3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部

门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有

识别标志（腕带与床头卡）。

3．1．4．1

使用“腕带”作为识别

患者身份的标识，重点

是重症监护病房、新生

儿科（室），手术室、急

诊室等部门，以及意识

不清、语言交流障碍的

患者等。

【Ｃ】

1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿

科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言

交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

评审标准评审要点

3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

3．2．1．1

按规定开具完整的医嘱或处方。

【Ｃ】

1．有开具医嘱相关制度与规范。

2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医嘱、处方合格率≥95%。

3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确

认。在执行时双人核查，事后及时补记。

3．2．2．1

有紧急情况下下达口头

医嘱的相关制度与流

程。

【Ｃ】

1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

3．下达口头医嘱应及时补记。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

28

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

3．2．3．1

有危急值报告制度与处

置流程。

【Ｃ】

1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查

（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并

做好记录。

3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临

床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

评审标准评审要点

3．3．1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

3．3．1．1

有手术患者术前准备的

相关管理制度。

【Ｃ】

1．有手术患者术前准备的相关管理制度。

2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手

续后方可下达手术医嘱。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

术前准备制度落实，执行率100%。

3．3．2有手术部位识别标示制度与工作流程。

3．3．2．1

有手术部位识别标示相

关制度与流程。

【Ｃ】

1．有手术部位识别标示相关制度与流程。

2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）

的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

29

【Ａ】符合“Ｂ”，并

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。

3．3．3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

3．3．3．1

有手术安全核查与手术

风险评估制度与流程。

（★）

【Ｃ】

1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2．实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓

名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻

醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、

抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手

术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查

由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、

实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查

皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”

制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等

内容，并正确记录。

4．手术安全核查项目填写完整。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

手术核查、手术风险评估执行率100%。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

评审标准评审要点

3．4．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有

效的监管措施。

3．4．1．1

按照手卫生规范，正确

配置有效、便捷的手卫

生设备和设施，为执行

手卫生提供必需的保障

与有效的监管措施。

【Ｃ】

1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改

进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院全员手卫生依从性≥95%。

3．4．2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

30

3．4．2．1

医务人员在临床诊疗活

动中应严格遵循手卫生

相关要求（手清洁、手

消毒、外科洗手操作规

程等）。

【Ｃ】

1．对医务人员提供手卫生培训。

2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图

示。

3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．医务人员洗手正确率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

五、特殊药物的管理，提高用药安全

评审标准评审要点

3．5．1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

3．5．1．1

严格执行麻醉药品、精神

药品、放射性药品、医疗

用毒性药品及药品类易

制毒化学品等特殊管理

药品的使用与管理规章

制度。

【Ｃ】

1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易

制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化

学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

3．相关员工知晓管理要求，并遵循。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学

品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。

3．5．1．2

有高浓度电解质、听似、

看似等易混淆的药品贮

存与识别要求。

【Ｃ】

1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法

的规定。

2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警

示标识”

3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标

识”，符合率100%。

3．5．2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

31

3．5．2．1

处方或用药医嘱在转抄

和执行时有严格的核对

程序，并由转抄和执行者

签名确认。

【Ｃ】

1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行

者签字。

2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，

药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。

3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明

书应用。

4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

5．正确执行核对程序≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不

良反应的咨询服务。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

正确执行核对程序达到100%。

六、临床“危急值”报告制度

评审标准评审要点

3．6．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。

3．6．1．1

根据医院实际情况确定

“危急值”项目，建立

“危急值”管理制度与

工作流程。

【Ｃ】

1．有临床危急值报告制度与工作流程。

2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血

药浓度监测等）有“危急值”项目表。

3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

3．6．2严格执行“危急值”报告制度与流程。

3．6．2．1

严格执行“危急值”报

告制度与流程。（★）

【Ｃ】

1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确

认“危急值”。

2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、

和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做

好记录。

3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

32

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发

出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

评审标准评审要点

3．7．1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。

3．7．1．1

对患者进行风险评估，主

动向高危患者告知跌

倒、坠床风险，采取有效

措施防止意外事件的发

生。

【Ｃ】

1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历

中记录。

3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知

跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提

醒、搀扶或请人帮助、床挡等。

6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

3．7．2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

3．7．2．1

有患者跌倒、坠床等意外

事件报告制度、处置预案

与工作流程。

【Ｃ】

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。

八、防范与减少患者压疮发生

评审标准评审要点

3．8．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

3．8．1．1

有压疮风险评估与报告

制度，有压疮诊疗及护理

【Ｃ】

1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

2．有压疮诊疗与护理规范。

33

规范。3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．对发生压疮案例有分析及改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．持续改进有成效。

2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。

3．8．2实施预防压疮的有效护理措施。

3．8．2．1

落实预防压疮的护理措

施。

【Ｃ】

1．有预防压疮的护理规范及措施。

2．护理人员掌握操作规范。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

评审标准评审要点

3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

3．9．1．1

有主动报告医疗安全（不

良）事件的制度与工作流

程。（★）

【Ｃ】

1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。

4．每百张床位年报告≥10件。

5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。

2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

4．每百张床位年报告≥15件。

5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2．每百张床位年报告≥20件。

3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。

3．9．2．1

有激励措施鼓励医务人

【Ｃ】

1．建立有医务人员主动报告的激励机制。

34

员参加《医疗安全（不良）

事件报告系统》网上自愿

报告活动。

2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。

3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．激励措施有效执行。

2．使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系

统》建立网络对接。

3．9．3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持

续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

3．9．3．1

定期分析医疗安全信息，

利用信息资源改进医疗

安全管理。

【Ｃ】

1．定期分析安全信息。

2．对重大不安全事件进行根本原因分析。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。

2．对改进措施的执行情况进行评估。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度

规范。

十、患者参与医疗安全

评审标准评审要点

3．10．1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正

确理解与选择。

3．10．1．1

针对患者疾病诊疗，为患

者及其近亲属提供相关

的健康知识教育，协助患

者对诊疗方案做出正确

理解与选择。

【Ｃ】

1．有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

2．针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊

疗方案。

3．宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关

信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。

3．10．2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

3．10．2．1

主动邀请患者参与医疗

安全活动。

【Ｃ】

1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊

疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

35

2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措

施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。

36

第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、质量与安全管理组织

评审标准评审要点

4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者

安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室

质量管理第一责任人的管理职责。

4．1．1．1

有健全的质量管理体系，

院长是第一责任人。

【Ｃ】

1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委

员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院

长是第一责任人。

3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。

4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。

2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到

领导作用。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。

2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。

4．1．1．2

职能部门履行指导、检

查、考核、评价和监督职

能。

【Ｃ】

1．各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。

2．根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方

案。

3．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。

4．定期分析医疗质量评价工作的结果。

5．有履行指导、检查、考核的工作记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行

审核、评价、监督职能。

2．有多部门质量管理协调机制。

3．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作

实施监控，有相应措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量

与安全管理的医院文化。

37

4．1．1．3

科主任是科室质量与安

全管理第一责任人，负责

组织落实质量与安全管

理及持续改进相关任务。

【Ｃ】

1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。

2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。

3．有科室质量与安全工作制度并落实。

4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。

2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。

3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

科室质量与安全水平持续改进，成效明显。

4．1．2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、

伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、

护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供

支持。

4．1．2．1

有医院质量与安全管理

委员会及各质量相关委

员会，人员构成合理，职

责明确。

【Ｃ】

1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会

工作。

2．各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理

与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员

会、护理质量管理委员会等。

3．各委员会有明确的职责与人员组成。

4．有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与

伦理委员会。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各

相关委员会工作。

2．各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全

管理及持续改进中发挥作用。

4．1．2．2

医院质量与安全管理委

员会及各质量相关委员

会能在质量与安全管理

中发挥作用。

【Ｃ】

1．各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录。

2．各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定

年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方

案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

各委员会分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。

38

二、医疗质量管理与持续改进

评审标准评审要点

4．2．1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

4．2．1．1

有医疗质量管理和持续

改进实施方案及相配套

制度、考核标准、考核办

法、质量指标、持续改进

措施。

【Ｃ】

1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、

质量指标。

2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．落实医疗质量考核，有记录。

2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1.持续改进有成效。

4．2．1．2

有医疗质量关键环节、重

点部门管理标准与措施。

【Ｃ】

1．有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管

理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。

2．有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内镜室、导管室、重症病房、

产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。

3．有主管职能部门监管。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

2．主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、

分析、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

4．2．2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

4．2．2．1

根据法律法规、规章规范

以及相关标准，结合本院

实际，制定完善的覆盖医

疗全过程的质量管理规

章制度，并及时更新，切

实保证医疗质量。

【Ｃ】

1．医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

2．有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．能够覆盖本院医疗全过程。

2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流

程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对制度能够定期修订和及时更新。

4．2．2．2

执行医疗质量管理制

度，重点是核心制度。

【Ｃ】

1．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

2．有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

3．有主管职能部门监管。

39

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

4．2．2．3

有临床技术操作规范和

临床诊疗指南。

【Ｃ】

1．有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

2．对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和

指南开展医疗工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。

4．2．3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

4．2．3．1

坚持“严格要求、严密组

织、严谨态度”，强化

“基础理论、基本知识、

基本技能”培训与考核。

【Ｃ】

1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点

和培训计划。

3．有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。

4．有指定部门或专职人员负责实施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

在岗人员参加“三基”考核合格率100%。

4．2．4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒

和漏报。

4．2．4．1

有医疗风险管理方案。

【Ｃ】

1．有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内

容。

2．有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范

不良事件的发生。

3．根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．建立跨部门的协调与讨论机制。

2．有信息化的医疗风险监控与预警系统。

4．2．4．2

落实患者安全目标。

【Ｃ】

1．医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。

2．为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。

40

3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标

的知晓率≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。

2．员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。

4．2．4．3

开展防范医疗风险确保

患者安全的相关知识、技

能的教育与培训。

【Ｃ】

1．有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。

2．有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。

3．有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并

实施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量

管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

4．2．5．1

医院与职能部门领导接

受全面质量管理培训与

教育，至少掌握1～2项

质量管理改进方法及质

量管理常用技术工具，改

进质量管理工作。

【Ｃ】

1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。

2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。

4．2．5．2

科室质量与安全管理小

组成员，具有相关质量管

理技能，开展质量管理工

作。

【Ｃ】

科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

科室管理工作有持续改进。

4．2．6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改

进的参与能力。

4．2．6．1

有全员质量与安全教育

和培训。

【Ｃ】

1．根据年度质量与安全管理目标，制订教育培训计划。

2．开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

41

【Ａ】符合“Ｂ”，并

培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用Ｐ

ＤＣＡ方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。

4．2．7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提

供依据。

4．2．7．1

建立医疗质量控制、安全

管理信息数据库，为制订

质量管理持续改进的目

标与评价改进的效果提

供依据。

【Ｃ】

1．有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。

2．有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管

理人员调阅使用。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和

其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术

与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗

护理缺陷与纠纷、患者满意度等。

2．职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生

成质量统计。

三、医疗技术管理

评审标准评审要点

4．3．1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，

符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

4．3．1．1

依据法律法规开展医疗

技术服务，与功能任务相

适应。

【Ｃ】

1．医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务

相适应。

2．有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。

2．主管部门履行监管职责。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。

4．3．1．2

医学伦理委员会承担医

疗技术伦理审核工作。

【Ｃ】

1．医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类

医疗技术以及新技术、新项目的审核。

2．有医学伦理审核的回避程序。

3．伦理委员会讨论情况记载入相关的病历。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门和伦理委员会对医疗技术的实施履行全程监管。

42

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。

4．3．2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制

度，临床应用新技术按规定报批。

4．3．2．1

建立医疗技术管理制度，

实行医疗技术分级分类

管理，不应用未经批准或

已经废止和淘汰的技术。

【Ｃ】

1．有医疗技术管理制度。

2．落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技

术和高风险技术。

3．一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术

审核机构审核和相关部门批准。

4．每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用

情况报告。

5．不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。

2．有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。

3．有完整的医疗技术管理档案资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态

管理，保障医疗安全。

4．3．3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质

量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

4．3．3．1

有医疗技术风险预警机

制和医疗技术损害处置

预案，并组织实施。

【Ｃ】

1．有医疗技术风险处置与损害处置预案。

2．当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变

异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。

2．主管部门履行监管职责。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有医疗技术风险预警机制。

4．3．3．2

有新技术准入与风险管

理。

【Ｃ】

1．有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。

2．申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访

评价。

2．主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。

43

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规

技术。

4．3．4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，

充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

4．3．4．1

有临床科研项目中使用

医疗技术的管理制度与

审批程序，充分尊重患者

的知情权和选择权。

【Ｃ】

1．有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。

2．临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者

安全的措施和风险处置预案。

3．临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。

4．充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医疗技术主管部门监管职责明确，履行监管职能。

2．相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的

管理要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案

资料。

4．3．5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力

与质量绩效的评价。

4．3．5．1

实行高风险技术操作的

卫生技术人员授权制

度。（★）

【Ｃ】

1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实

行授权的管理制度与审批程序。

2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

4．3．5．2

建立相应的资格许可授

权程序及考评标准，对资

格许可授权实施动态管

理。（★）

【Ｃ】

1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。

2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门

审核批准。

4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管

理的完整资料。

44

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案

例。

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进

评审标准评审要点

4．4．1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行

为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。

4．4．1．1

有临床路径工作组织体

系，将实施“临床路径与

单病种质量管理”工作

纳入规范临床诊疗行为

的重要内容之一，有协调

机制。

【Ｃ】

1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组

并履行相应的职责。

2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。

3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理

的重要内容。

4．有指定的部门负责上述工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的

协调机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。

4．4．2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管

理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。

4．4．2．1

遵照循证医学原则，结合

本院实际，制定本院执行

文件，实施教育培训。

【Ｃ】

1．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单

病种质量管理标准。

2．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，

包括患者的知情同意。

4．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多

发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。

2．开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。

4．4．3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

4．4．3．1

建立临床路径与单病种

质量管理信息平台，定期

【Ｃ】

1．有临床路径与单病种质量管理信息平台。

2．对临床路径与单病种质量管理实时监测。

45

召开联席会议，总结分析

并不断改进临床路径与

单病种质量管理。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问

题与缺陷。

2．通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，

提出改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。

4．4．4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、

非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

4．4．4．1

对执行“临床路径”的

病例，将平均住院日、诊

疗效果、30日内再住院

率、再手术率、并发症与

合并症等指标列入监测

范围。

【Ｃ】

1．有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程

序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。

2．对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院

率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。

2．持续改进有成效。

4．4．5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路

径的因素，不断完善和改进路径标准。

4．4．5．1

对执行临床路径管理相

关的医务人员和患者进

行满意度调查，总结分析

影响病种实施临床路径

的因素，不断完善和改进

路径标准。

【Ｃ】

1．对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。

2．对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行

卫生经济学分析评估。

3．对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

4．4．6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

4．4．6．1

有单病种质量指标信息

台账。

【Ｃ】

有单病种质量指标信息台账。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

信息准确、可追溯，相关措施落实到位。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。

46

4．4．6．2

专人负责上报单病种质

量信息。

【Ｃ】

专人负责上报单病种质量信息。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。

2．由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

上报信息正确、可靠、及时。

五、住院诊疗管理与持续改进

评审标准评审要点

4．5．1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同

质化服务。

4．5．1．1

由具有法定资质的医务

人员为患者提供病情评

估/诊断。

【Ｃ】

1．有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估

的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

2．实施评估的医务人员具备法定资质。

3．有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。

2．主管部门对上述工作履行监管职责。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。

4．5．2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，

规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，

实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划或方案。

4．5．2．1

按照医院现行临床诊疗

指南、疾病诊疗规范、

药物临床应用指南、临

床路径，规范诊疗行为。

【Ｃ】

1．有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导

医师的诊疗活动。

2．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。

3．对医务人员进行相关培训与教育。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾

病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．重点病种质量控制有效。

2．诊疗行为规范，医疗质量持续改进。

4．5．2．2

根据病情，选择适宜的

【Ｃ】

1．严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病

47

临床检查。

理等各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌证。

2．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

3．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊

断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。

4．5．2．3

规范使用与管理抗菌药

物。

【Ｃ】

1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方

权。

4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物

使用。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。

2．医院信息系统支持抗菌药物管理。

4．5．2．4

规范使用与管理肠道外

营养疗法。

【Ｃ】

1．有肠道外营养疗法的规范或指南。

2．按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制

ＧＭＰ规范要求。

3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理

人员配制。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．持续改进措施有效。

2．对肠道外营养疗法使用实施分级管理。

4．5．2．5

遵守激素类药物与血液

制剂的使用指南或规

范。

【Ｃ】

1．有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。

2．有评价用药情况的记录。

3．按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。

48

2．有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。

4．5．2．6

肿瘤化学治疗等特殊药

物的规范使用。

【Ｃ】

1．有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。

2．规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，

药学部门能提供必要的信息支持。

3．对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医

师和临床药师通过病例讨论确定。

4．药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文

件。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。

2．有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。

4．5．2．7

开展单病种过程质量管

理。

【Ｃ】

有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

4．5．2．8

对疑难危重患者、恶性

肿瘤患者，实施多学科

综合诊疗，为患者制订

最佳的住院诊疗计划/

方案。

【Ｃ】

有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

4．5．3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适

宜性，并记入病历。

4．5．3．1

加强住院诊疗活动质量

管理。

【Ｃ】

1．住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。

2．根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活

动承担责任，确保医疗质量与安全。

4．对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。

2．有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。

49

4．5．3．2

每一位住院患者均有适

宜的诊疗计划，由高级

职称医师负责评价与核

准。

【Ｃ】

1．根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划

等。

2．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。

3．上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

4．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。

2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。

4．5．4用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活

动，提高会诊质量和效率。

4．5．4．1

有院内会诊管理制度与

流程。

【Ｃ】

1．有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、

会诊记录书写要求，并落实。

2．对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。

【Ｂ】符合“C”，并

1．有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。

2．主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效

性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。

【Ａ】符合“B”，并

持续改进有效果，保证患者诊治连续性和质量。

4．5．4．2

有医师外出会诊管理制

度与流程。

【Ｃ】

1．有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师

资质与责任。

2．建立医师外出会诊管理档案。

【Ｂ】符合“C”，并

主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。

【Ａ】符合“B”，并

加强医院间沟通，追踪外派医师会诊质量。

4．5．5运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作

的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

4．5．5．1

制定与更新医院临床诊

疗工作的指南/规范。

【Ｃ】

有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序，

并执行。

【Ｂ】符合“C”，并

1．根据医学进展与循证医学原则，结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊

疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。

50

2．有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，贯彻执行，有督导和

检查，保障更新质量。

【Ａ】符合“B”，并

各部门对制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持服务。

4．5．5．2

用新制定与更新后的临

床诊疗工作的指南/规

范培训相关人员，并在

临床诊疗工作遵照执

行。

【Ｃ】

1．用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员。

2．新的指南/规范是先培训、后执行。

【Ｂ】符合“C”，并

1．相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。

2．主管部门对执行情况有监督管理，针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修

改。

【Ａ】符合“B”，并

对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

4．5．6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

4．5．6．1

医院对患者的出院指导

与随访有明确的制度与

要求。

【Ｃ】

1．有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。

2．经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复

训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

3．建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。

4．为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。

【Ｂ】符合“C”，并

1．对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。

2．主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1．对随访工作有追踪，持续改进有成效。

2．首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。

4．5．6．2

对特定患者采用多种形

式定期随访。

【Ｃ】

有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随

访、电话随访、召回、家访等，并有记录。

【Ｂ】符合“C”，并

定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。

【Ａ】符合“B”，并

1．对随访工作有追踪，持续改进有成效。

4．5．6．3

出院患者有出院小结，

主要内容记录完整，与

住院病历记录内容保持

一致。

【Ｃ】

患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。

【Ｂ】符合“C”，并

1．主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。

2．主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。

51

【Ａ】符合“B”，__________并

持续改进有成效，出院小结100%规范。

4．5．7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、

药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，

优化医疗服务系统与流程。

4．5．7．1

由科主任、护士长与具

备资质的人员组成质量

与安全管理小组，负责

本科室医疗质量和安全

管理。

【Ｃ】

1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室

医疗质量和安全管理。

2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

4．进行质量与安全管理培训与教育。

【Ｂ】符合“C”，并

1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

【Ａ】符合“B”，并

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

4．5．7．2

医院对科室有明确的质

量与安全指标，医院与

科室定期评价，有持续

改进的效果。

【Ｃ】

1．医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡

例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种

质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。

2．定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量

水平。

【Ｂ】符合“C”，并

根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分

析，对有针对性的改进措施。

【Ａ】符合“B”，并

各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

4．5．7．3

根据《病历书写基本规

范》，对住院病历质量实

施监控与评价。

【Ｃ】

1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5．有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。

【Ｂ】符合“C”，并

1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。

【Ａ】符合“B”，并

甲级病历率≥90%，无丙级病历。

52

4．5．7．4

对各临床科室出院患者

平均住院日有明确的要

求。（★）

【Ｃ】

1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

2．有缩短平均住院日的具体措施。

（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预

约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。

（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。

3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。

【Ｂ】符合“C”，并

相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

【Ａ】符合“B”，并

平均住院日达到控制目标。

4．5．7．5

对住院时间超过30天的

患者进行管理与评价。

（★）

【Ｃ】

1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。

3．有主管部门监管。

【Ｂ】符合“C”，并：

主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

【Ａ】符合“B”，并

根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

4．5．8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立

符合规范的新生儿病室。

4．5．8．1

新生儿病室符合规范。

【Ｃ】

1．新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程

合理。

2．新生儿病室床位数满足患儿医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一

患。

3．新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装置、新生儿

监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液

泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等

基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。

【Ｂ】符合“C”，并

新生儿病室设施、设备定期检查保养，保持性能良好。

【Ａ】符合“B”，并

新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。

4．5．8．2

医护人员配备符合要

求，人员梯队结构合理。

【Ｃ】

1．医师人数与床位数之比应不低于0.3∶1。

2．由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任

职资格的医师担任医疗负责人。

3．护士人数与床位数之比应不低于0.6∶1。

4．由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作

53

经验的护士担任护理负责人。

5．护士对新生儿的护理实行责任制。

【Ｂ】符合“C”，并

人员梯队结构合理。

【Ａ】符合“B”，并

有人员应急调配机制，满足临床应急需求。

4．5．8．3

新生儿室感染管理符合

规范。

【Ｃ】

1．有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。

2．工作流程符合医院感染控制原则。

3．新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。

4．严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

5．每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当

为非手触式。

【Ｂ】符合“C”，并

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【Ａ】符合“B”，并

持续改进有效果。

六、手术治疗管理与持续改进

评审标准评审要点

4．6．1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权

的机制。

4．6．1．1

有手术医师资格分级授

权管理制度与规范性文

件。

【Ｃ】

1．医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。

（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。

（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。

（3）手术医师知晓率100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的

案例。

4．6．1．2

有定期手术医师能力评

价与再授权的机制。

【Ｃ】

1．医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。

2．手术医师知晓率100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。

54

【Ａ】符合“Ｂ”，并

公开手术医师权限，及时更新相关信息。

4．6．2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和

再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

4．6．2．1

有患者病情评估与术前

讨论制度。

【Ｃ】

1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等

综合评估。

2．有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，

内容包括：

（1）患者术前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。

（5）明确是否需要分次完成手术等。

3．对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。

4．对相关岗位人员进行培训。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。

4．6．2．2

根据临床诊断、病情评估

的结果与术前讨论，制订

手术治疗计划或方案。

【Ｃ】

1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出

现的问题与对策等。

3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。

4．6．3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选

择的诊疗方法等。

4．6．3．1

在患者手术前履行知情

同意。

【Ｃ】

1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与

利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，

并签署知情同意书。

（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断

结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，

征得患方同意并签署知情同意书。

55

（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要

性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。

2．对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。

3．知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。

4．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。

2．知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

4．6．4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

4．6．4．1

有重大手术报告审批制

度。

【Ｃ】

1．有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

2．有明确需要报告审批的手术目录。

3．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

4．相关人员知晓上述制度与流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

审批资料完整，无违规案例。

4．6．4．2

有急诊手术管理措施，保

障急诊手术及时与安全。

【Ｃ】

1．有急诊手术管理的相关制度与流程。

2．对相关人员进行教育与培训。

3．相关人员知晓上述制度和流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．1．有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。

2．2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。

4．6．5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

4．6．5．1

有手术预防性抗菌药物

临床应用的制度。

【Ｃ】

1．根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌

药物临床应用管理的相关制度、规范。

2．对相关人员进行培训。

3．相关人员知晓并执行上述制度与规范。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。

2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

56

【Ａ】符合“Ｂ”，并

手术预防性抗菌药使用符合相关规范。

4．6．6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检

查，明确术后诊断。

4．6．6．1

按照《病历书写基本规

范》完成手术记录与术后

首次病程记录。

【Ｃ】

1．手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，

主刀签名）。

2．参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。

3．相关人员知晓上述规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。

4．6．6．2

手术离体组织必须做病

理学检查，明确术后诊

断，并记录。

【Ｃ】

1．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。

2．手术室有具体措施保障规定与程序的执行。

3．相关人员知晓上述制度及流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论

的规定与程序，其结果有记录。

2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

3．肿瘤手术切除组织送检率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

手术离体组织送检率100%。

4．6．7做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。

4．6．7．1

制订患者术后医疗、护理

和其他服务计划。

【Ｃ】

1．有术后患者管理相关制度与流程。

（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再

手术或放化疗等方案。

（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

2．相关人员知晓上述制度与流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。

57

4．6．7．2

手术后并发症的风险评

估和预防措施到位。

【Ｃ】

1．医务人员熟悉手术后常见并发症。

2．手术后并发症的预防措施落实到位。

3．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉

栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防

有效，并发症降低。

4．6．8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全

管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。

4．6．8．1

由科主任、护士长与具备

资质的人员组成质量与

安全管理小组，并有开展

工作的记录。

【Ｃ】

1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室

医疗质量和安全管理。

2．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

3．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

4．定期开展手术质量评价。

5．将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的

重点内容。

6．进行质量与安全管理培训与教育。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。

2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

4．6．8．2

医院对手术科室有明确

的质量与安全指标，医院

与科室能定期评价，有能

够显示持续改进效果的

记录。（★）

【Ｃ】

1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

（4）围术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗

能力与质量水平。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

58

4．6．8．3

有“非计划再次手术”

的监测、原因分析、反

馈、整改和控制体系。

（★）

【Ｃ】

1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4．对临床手术科室医师与护理人员培训。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

七、麻醉管理与持续改进

评审标准评审要点

4．7．1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4．7．1．1

实行麻醉医师资格分级

授权管理，并有明确的制

度。

【Ｃ】

1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。

3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4．麻醉医师知晓率100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

4．7．1．2对麻醉医师

有定期执业能力评价和

再授权制度。

【Ｃ】

1．有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

2．麻醉医师均能知晓。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

4．7．1．3

麻醉医师经过严格的专

业理论和技能培训，完成

继续教育。

【Ｃ】

1．麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

2．每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，

及时更新心肺复苏流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

麻醉医师继续教育达标率≥90%。

59

4．7．1．4

手术麻醉人员配置合理。

【Ｃ】

1．人员配置合理，基本满足临床需要。

2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

2．护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．麻醉医师人数与手术台比例应不低于2∶1。

2．手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.5∶1。

3．每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

4．7．2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

4．7．2．1

有患者麻醉前病情评估

和麻醉前讨论制度。

【Ｃ】

1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：

（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评

估。

2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉

前讨论。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

评估与讨论的病历记录完整性100%。

4．7．2．2

由具有资质和授权的麻

醉医师进行麻醉风险评

估，制订麻醉计划。

【Ｃ】

1．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策

等。

3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指

导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

2．主管部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4．7．3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

4．7．3．1

履行麻醉知情同意。

【Ｃ】

1．有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制

60

度。

2．向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处

和其他可供选择的方案。

3．签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．患者对知情同意内容充分理解。

2．知情同意书内容完整性100%。

4．7．4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

4．7．4．1

执行手术安全核查，麻醉

的全过程在病历/麻醉单

上得到充分体现。

【Ｃ】

1．按照规定，执行手术安全核查。

2．按规定内容书写麻醉单。

3．麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。

2．主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

2．麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。

4．7．4．2

有麻醉过程中的意外与

并发症处理规范。

【Ｃ】

1．有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。

（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，

定期自查、分析、整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并。

有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。

4．7．4．3

有麻醉效果评定。

【Ｃ】

有麻醉效果评定的规范与流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

麻醉效果优良率高。

4．7．5有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉

61

并发症的措施到位。

4．7．5．1

麻醉后复苏室合理配置，

管理措施到位。（★）

【Ｃ】

1．麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。

2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻

醉医师。

3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，

复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

2．对设施设备进行定期维护。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

配置符合规定要求，管理措施到位。

4．7．5．2

有麻醉复苏室患者转入、

转出标准与流程。（★）

【Ｃ】

1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病

历中。

4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。

5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室定期自查、分析、整改。

2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。

4．7．6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

4．7．6．1

建立术后、慢性疼痛、癌

痛患者的镇痛治疗管理

的规范与流程，能有效地

执行。

【Ｃ】

1．有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

2．对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

3．麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效

果正确评价，有记录。

4．相关器材与药品使用合理。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室定期自查、分析、整改。

2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

4．7．7建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合

理、安全输血。

62

4．7．7．1

建立麻醉科与手术科室

和输血科的有效沟通，严

格掌握术中输血适应证，

合理、安全输血。

【Ｃ】

1．有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

2．有麻醉科与输血科沟通的流程。

3．积极开展自体输血。

4．有手术用血前评估和用血疗效评估。

5．相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、

安全。

2．科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。

3．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。

4．7．8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制

度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质

量，促进持续改进。

4．7．8．1

由科主任、护士长与具备

资质的人员组成质量与

安全管理小组，开展质量

与安全管理。

【Ｃ】

1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室

质量与安全管理。

2．有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

3．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整

改措施。

（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。

（3）手术安全核查与手术风险评估制度。

（4）麻醉药品管理制度。

2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

4．7．8．2

开展质量与安全管理培

训。

【Ｃ】

1．依据医院质量与安全管理计划，制订本科室质量与安全培训计划并实施。

2．相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技

术操作常规并严格遵循。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。

2．对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

培训覆盖率高，培训效果明显。

63

4．7．8．3

定期开展麻醉质量评价。

【Ｃ】

1．定期开展麻醉质量评价。

2．运用适宜的评价方式与工具。

3．将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重

点内容。

4．定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效，质量有提高。

4．7．8．4

建立麻醉质量管理数据

库。

【Ｃ】

1．建立麻醉质量数据库。

2．麻醉质量与安全相关的数据。

（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室

全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。

2．根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水

平提高。

八、急诊管理与持续改进

评审标准评审要点

4．8．1合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。

符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

4．8．1．1

急诊科布局、设备设施符

合《急诊科建设与管理指

南（试行）》的要求。

【Ｃ】

1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感

染管理办法》的相关要求。

2．主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急

诊服务效率。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求并不断改

进。

64

4．8．1．2

急诊科应当配备足够数

量，受过专门训练，掌握

急诊医学的基本理论、基

础知识和基本操作技能，

具备独立工作能力的医

护人员。

【Ｃ】

1．急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。

2．急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。

3．急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的75%，护理人员梯队结构

合理。

4．急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工

作经验的护理人员担任。

5．急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

6．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

7．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥70%）。

2．急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗≥70%）。

3．急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一管理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院对急诊人力资源配置有规划、有落实措施，急诊人力资源配置满足实际工

作需要。

4．8．1．3

急诊医务人员经过专业

培训，能够胜任急诊工

作，考核达到“急诊医师、

护理人员技术和技能要

求”。

【Ｃ】

1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急

诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。

2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有年度的培训计划并组织落实。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2

年，有记录。

2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

3．无毕业三年以下医护人员独立执业。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高

急诊人员诊疗水平。

4．8．1．4

急诊抢救工作由主治医

师以上（含主治医师）主

持与负责，急诊服务及

时、安全、便捷、有效，

提高急诊分诊能力。

【Ｃ】

1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4．连贯不间断的急诊服务，至少做到：

（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供

“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血

等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

5．医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备、

后勤保障支持服务。

65

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落

实。

4．8．2落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

4．8．2．1

落实首诊负责制，与挂钩

合作的基层医疗机构建

立急诊、急救转接服务制

度。

【Ｃ】

1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。

2．急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急

诊救治的全过程。

3．有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评

价。

4．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。

5．转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展

质量评价。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、

急诊与卫生行政部门的信息对接。

2．急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。

4．8．2．2

医院管理部门对急诊实

施管理与协调。

【Ｃ】

1．重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。

2．有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。

3．有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。

4．相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有重大突发事件医疗抢救记录。

2．有重大突发事件医疗抢救演练。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的

反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

4．8．3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

4．8．3．1

加强急诊检诊、分诊，及

时救治急危重症患者，有

效分流非急危重症患者

【Ｃ】

有急诊检诊、分诊制度并落实。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。

2．检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。

3．非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。

66

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落

实。

4．8．3．2

有急诊留观患者管理制

度与流程，控制留观时间

原则上不超过72小时。

【Ｃ】

1．有急诊留观患者的管理制度与流程。

2．有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到

落实，无超过72小时留观病人。

4．8．3．3

有急诊患者优先住院的

制度与机制，保证急诊处

置后需住院治疗的患者

能够及时收入相应的病

房。

【Ｃ】

1．有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。

2．定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度。

3．有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的

病房。

4．职能部门管理人员知晓相关要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理办法，有

改进措施。

2．急诊住院病人滞留急诊观察比例下降。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

急诊需住院病人均能及时通过绿色通道入住相关科室，无急诊住院病人滞留急

诊留观。

4．8．4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性

呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连

贯医疗服务。

4．8．4．1

实施急诊分区救治、有与

医院功能任务相适应的

急诊服务流程与规范，各

科室职责明确。

【Ｃ】

1．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术/

介入）与规范。

2．明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。

3．实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进

行分诊，分区救治。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。

4．8．4．2

对急性创伤、急性心肌梗

死、急性心力衰竭、急性

【Ｃ】

1．医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑

损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且

67

脑卒中、急性颅脑损伤、

急性呼吸衰竭等重点病

种的急诊服务流程与服

务时限有明文规定，能落

实到位。

在技术、设施方面提供支持。

2．急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、

药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及

时、有效的救治。

3．有培训与教育，措施落实到位。

4．主管部门管理人员知晓履职要求。

5．急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。

2．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

重点病种患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无

推诿现象。

4．8．4．3

有保证相关人员及时参

加急诊抢救和会诊的相

关制度。其他科室接到急

诊科会诊申请后，应当在

规定时间内进行急诊会

诊。（★）

【Ｃ】

1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。

2．有明确的会诊时限规定。

3．相关科室与人员均能知晓与遵循。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，

持续改进会诊质量。

4．8．5开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。

4．8．5．1

仪器设备及药品配置符

合《急诊科建设与管理指

南（试行）》的基本标准。

【Ｃ】

1．仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

2．保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．急救设备有专人保养维护。

2．急救药品有专人管理。

3．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。

4．8．5．2

医护人员能够熟练、正确

使用各种抢救设备，掌握

各种抢救技能，包括高级

心肺复苏技能。

【Ｃ】

1．有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。

2．经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。

3．医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。

4．急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、

气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急

救等技能。

5．急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作

68

的能力。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并：

1．有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，

对于培训不合格人员实行离岗培训。

2．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

急诊人员的技能水平不断提高，急诊人员设备操作与技能考核100%合格。

4．8．6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范

与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

4．8．6．1

由科主任、护士长与具备

资质的质量控制人员组

成质量与安全工作小组，

并有开展工作的记录。

【Ｃ】

1．由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记

录。

2．有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质

量。

3．急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完

善的程序。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。

4．8．6．2

医院对急诊有明确的质

量与安全指标，医院与科

室能定期评价，有能够显

示持续改进效果的记录。

【Ｃ】

1．医院对急诊有明确的质量与安全指标。

2．科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。

3．有相关工作统计指标：

（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。

（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。

（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。

（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、

开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”

停留时间。

（5）急诊高危患者收住院比例（%）。

（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。

2．急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。

3．主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。

69

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放

性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停

留时间小于60分钟。

2．经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高。

3．本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有定期的质量管理评价，持续改

进急诊工作质量。

九、重症医学科管理与持续改进

评审标准评审要点

4．9．1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试

行）》的基本要求。

4．9．1．1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基

本要求。（★）

4．9．1．1．1

重症医学科布局、设备设

施符合《重症医学科建设

与管理指南（试行）》的

基本要求。

【Ｃ】

1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指

南（试行）》的基本设备要求。

2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一

个单间。

2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。

3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊

疗提供及时支持。

4．9．1．1．2

重症医学床位设置与人

力资源配置符合《重症医

学科建设与管理指南（试

行）》的基本要求。

【Ｃ】

1．重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。

2．医师人数与床位数之比不低于0．8∶1，护士人数与床位数之比不低于2．5～

3∶1。

3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。

4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能

力。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。

2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。

3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。

2．科主任具有主任医师资格。

70

4．9．2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，

实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

4．9．2．1

有重症医学科工作制度、

岗位职责和技术规范、操

作规程。重症监护患者入

住、出科符合指征，实行

“危重程度评分”。（★）

【Ｃ】

1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。

2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。

3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。

5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位

职责和履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室内有定期质量评价。

2．主管部门履行监管职责。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。

2．抗菌药物合理使用率≥90%。

3．疾病严重程度评估率达100%。

4．9．3有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症

医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊

疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

4．9．3．1

医护人员实行资格、技术

能力准入及授权管理。

【Ｃ】

1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。

2．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。

3．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。

4．9．3．2

执行核心制度，建立多学

科协作机制。

【Ｃ】

1．有落实核心制度的相关规定与措施。

2．患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病

例讨论等形式，提供专科诊疗支持。

2．主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。

4．9．4有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系

感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

71

4．9．4．1

有医院感染管理相关规

定，对呼吸机相关性肺

炎、导管所致血行性感

染、留置导尿管所致泌尿

系感染有预防与监控方

案、质量控制指标，并能

切实执行。

【Ｃ】

1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2．有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。

3．有医疗废物管理相关规定及措施。

4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等

相关制度及措施。

5．落实抗菌药物临床使用相关规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。

2．有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院感染得到有效控制。

4．9．5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心

制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。

4．9．5．1

由科主任、护士长与具备

资质的人员组成的质量

与安全管理小组，负责医

疗质量和安全管理。

【Ｃ】

1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室

医疗质量和安全管理。

2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现

持续改进成效。

4．9．5．2

重症医学科有质量与安

全管理相关预案、制度与

质量与安全指标，医院与

科室能定期评价，提出持

续改进的具体措施。

【Ｃ】

1．有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。

2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。

3．有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的

24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心

静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死

亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工

气道脱出例数等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。

2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

72

十、感染性疾病管理与持续改进

评审标准评审要点

4．10．1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预

防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染

病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。

4．10．1．1

健全传染病防治与医院

感染管理组织架构，完善

管理制度并组织实施。

【Ｃ】

1．有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。

（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。

（2）有感染性疾病科。

（3）有医院感染管理委员会。

（4）有传染病防治工作领导组织。

2．依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和

规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。

3．承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。

4．承担本单位医院感染管理工作。

5．开展相关制度、规范的培训。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相

关制度，履行岗位职责。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工

作。

4．10．2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规

范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和

突发公共卫生事件救治专家组。

4．10．2．1

根据相关法规要求设置

感染性疾病科，其建筑规

范、医疗设备和设施，人

员应符合国家有关规定。

【Ｃ】

1．根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施基本

符合规范，人员完全符合规范。

（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患

者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、

专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。

（2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，

便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。

（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。

（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。

（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗

菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富

的临床经验。

2．对医护人员进行相关制度、规范的培训。

73

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

感染性疾病科建筑规范、设备设施完全符合相关规范。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医

师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。

4．10．2．2

对感染性疾病科工作人

员进行岗前培训。

【Ｃ】

1．有感染性疾病科工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：

（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。

（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内

容。

2．落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。

4．10．2．3

落实预检分诊制度，实行

首诊负责制，及时报告疫

情，规范接诊和治疗传染

病患者，协助专业公共卫

生机构及有关部门进行

突发公共卫生事件和传

染病疫情调查、采样与处

理以及相关控制传播措

施。

【Ｃ】

1．落实门、急诊预检分诊制度。

2．执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，

规范接诊和治疗传染病患者。

3．有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。

2．协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。

3．主管部门履行监管职责。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。

2．感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各

类感染性疾病的救治。

4．10．3根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，

并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4．10．3．1为医务人员

提供符合国家标准的消

毒与防护用品，根据标准

预防的原则，采取标准防

护措施。

【Ｃ】

1．有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适

宜。

2．医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充

足，便于医务人员获取和使用。

3．凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴

手套。

74

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。

2．有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进

职业防护工作。

3．有主管部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。

2．对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

4．10．3．2按照《医疗

废物管理条例》要求，规

范处理医疗废物。

【Ｃ】

1．按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理

制度与处理规范。

2．各类医疗废物、污水处理符合相关规范。

3．对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵

照执行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门履行监管，对落实情况进行监督检查。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。

4．10．4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进

行网络直报。

4．10．4．1

有专门部门或专职人员

负责传染病疫情报告与

管理工作，突发公共卫生

事件与传染病疫情监测

信息报告规范，实行网络

直报。

【Ｃ】

1．根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突

发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件

和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。

2．按照国家相关规定，实行传染病网络直报。

3．有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。

4．有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人

员知晓有关规定。

5．传染病报告责任落实到每一位医务人员。

6．专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．落实传染病报告责任奖惩制度。

2．传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权

不得发布传染病信息。

3．主管部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存

在问题与缺陷及时整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

传染病报告登记项目完整，传染病报告率100%，传染病报告及时率100%。

4．10．5定期对医务人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做

好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

75

4．10．5．1

定期对全体医务人员进

行传染病防治知识和技

能的培训与传染病处置

演练。

【Ｃ】

1．有全员传染病防治知识和技能培训的计划。

2．定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：

（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。

（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。

（3）传染病的处置规范与处置流程。

（4）职业暴露的预防和处理等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，

提高应急处置能力。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。

医务人员传染病处置流程知晓率100%。

4．10．5．2

开展常见传染病预防知

识的教育、咨询。

【Ｃ】

1．采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。

2．针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有完整的教育、咨询资料。

2．有传染病预防知识教育、咨询效果评价。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。

十一、中医管理与持续改进

评审标准评审要点

4．11．1中医诊疗科室设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。

4．11．1．1

中医科设置符合卫生部

《综合医院中医临床科

室基本标准》等法规基本

要求。

【Ｃ】

1．中医科为医院的一级临床科室。

2．设立中医门诊。

3．中医师具备中医类别任职资格。

4．护士接受过中医药知识技能岗位培训。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．门诊开设中医专业≥3个。

2．科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业≥10年。

3．护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护

理人员开展辨证施护和运用中医护理技术。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

中医科设置独立病区，床位占医院床位数≥5%。

4．11．2建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

76

4．11．2．1

有中医科的工作制度、岗

位职责及体现中医特色

的诊疗规范。

【Ｃ】

1．有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。

2．根据中医特色，开展培训与教育活动。

3．相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室内定期自查、评估、分析、整改。

2．主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

形成中医诊疗特色，质量持续改进有成效。

4．11．2．2

充分发挥中医特色，建立

并完善中医与西医临床

科室的协作机制，为患者

提供适宜的诊疗服务。

【Ｃ】

1．有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。

2．有体现中医特色的三级查房制度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制订适宜的诊疗方案。

2．通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

发挥中医特色，参与多学科综合门诊诊疗工作。

4．11．2．3

开展辨证施护，提供具有

中医特色的优质护理服

务。

【Ｃ】

1．有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。

2．相关人员知晓本岗位的履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

开展具有中医特色的优质护理服务。

4．11．3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医

疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。

4．11．3．1

根据医院规模和临床需

要，设置规范的中药房与

中药煎药室。

【Ｃ】

1．根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。

2．有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实

行质量控制。

3．落实药物不良反应监测报告制度。

4．因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务的，应有服务质量保证，

合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。

5．相关人员知晓本岗位的履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。

2．主管部门依据合同对外包服务实行监管。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。

77

4．11．4科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开

展质量管理与持续改进活动。

4．11．4．1

科主任、护士长及具备资

质的人员组成的质量管

理小组，根据中医特色，

应用质量管理工具开展

质量管理与持续改进活

动。

【Ｃ】

1．有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量

管理工作。

2．有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。

3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。

十二、康复治疗管理与持续改进

评审标准评审要点

4．12．1进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导。

4．12．1．1

有康复诊疗指南/规范，

康复医师对每位康复患

者有明确诊断与功能评

估，制订康复治疗计划。

开展了临床早期康复介

入服务。

【Ｃ】

1．制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。

2．康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。

3．开展临床早期康复介入服务。

4．康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同落实。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。

2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

患者康复效果明显。

4．12．1．2

住院患者康复治疗。

【Ｃ】

1．有住院患者康复治疗的相关规定。

2．住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商

定治疗计划/方案。

3．康复治疗计划由相关人员落实。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须

康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。

2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

患者康复计划落实，康复效果明显。

4．12．2向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗计划/方案，鼓励患者主动参与康复治疗。

78

4．12．2．1

患者及家属、授权委托人

知情同意，主动参与康复

治疗。

【Ｃ】

1．康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，

包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。

2．有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定。

3．有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。

4．患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参

与康复治疗。

5．相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

4．12．3功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。

4．12．3．1

康复治疗训练人员具备

相应的资质。

【Ｃ】

1．有康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的

规定。

2．有由具备资质的治疗师、护理人员及其他技术人员实施康复治疗和训练的

规定并执行。

3．对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核。

4．开展康复治疗训练人员掌握相关的理论与技能。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障

康复训练的连续性。

2．科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。

3．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练质量有持续改进。

4．12．3．2

制定康复相关的医疗文

书书写要求、质量控质标

准、康复意外紧急处置预

案。

【Ｃ】

1．有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。

2．有康复意外紧急处置预案与流程。

3．对相关人员有上述内容培训与考核。

3．相关人员均熟知上述内容，并能遵循。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。

4．12．3．3

对康复治疗训练过程有

【Ｃ】

1．有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。

79

记载。

2．有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。

3．落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。

4．有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。

5．相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。

2．康复治疗训练质量持续改进有成效。

4．12．4评估康复治疗的效果。

4．12．4．1

有定期的康复治疗与训

练效果评定标准与程序。

【Ｃ】

1．有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序

（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。

（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。

（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。

（4）有无效中止康复训练的程序。

2．相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。

4．12．4．2

对康复治疗训练效果、舒

适程度、愿望与意见、并

发症、预防二次残疾等有

评价。

【Ｃ】

1．有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。

2．有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。

3．有康复医学科诊疗活动评价指标。

4．有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、

预防二次残疾进行评价、分析、有整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

康复治疗有效率≥90％、年技术差错率≤1％、病历和诊疗记录书写合格率≥

90％、住院患者康复功能评定率≥98%、设备完好率≥90％、平均住院日≤30

天。

4．12．5科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用康复工作质量和安全管理

制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全，定期评价服务

质量，促进持续改进。

4．12．5．1

由科主任、护士长与具备

【Ｃ】

1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室

80

资质的人员组成质量与

安全管理小组，开展质量

与安全管理。

质量与安全管理。

2．有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

3．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

4．有康复医学科诊疗活动评价指标。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。

2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

运用管理工具开展质量与安全管理，有完整的质量与安全管理资料，体现持续

改进有成效。

4．12．5．2

开展质量与安全的教育

与培训。

【Ｃ】

1．依据医院质量与安全管理计划，制订本科室质量与安全培训计划并实施。

2．相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技

术操作常规并严格遵循。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。

2．对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

培训完成率≥90%，对重点内容的考核合格率为100%。

十三、疼痛治疗管理与持续改进

评审标准评审要点

4．13．1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗

服务的范围。

4．13．1．1

实施疼痛治疗医院与医

师需具备卫生行政部门

规定的诊疗科目及医师

资质，疼痛治疗服务范围

有明确界定。

【Ｃ】

1．有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。

2．有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。

3．执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相

符。

4．有创操作实行资格授权制。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。

2．开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。

3．主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

相关学科有协调协作机制。

4．13．2依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。

4．13．2．1

依据服务范围，建立疼痛

【Ｃ】

1．依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量

81

评估、疗效评估与追踪随

访等相关制度，规范开展

诊疗活动。

化评估。

2．根据“ＷＨＯ三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制订适宜的诊疗

方案。

3．有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。

2．科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。

4．13．3依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。

4．13．3．1

依据服务的范围，为患者

提供疼痛知识教育，履行

知情同意手续。

【Ｃ】

1．对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。

2．有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者

易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

知情同意资料完整，疼痛知识教育好。

4．13．4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

4．13．4．1

有疼痛治疗常见并发症

的预防规范与风险防范

程序，有相关培训教育。

【Ｃ】

1．有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反

应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。

2．有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。

2．相关人员熟悉各类风险的处置流程和岗位职责。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。

4．13．5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理

制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持

续改进。

4．13．5．1

有质量与安全管理小组

或专人负责科室质量与

安全管理工作。

【Ｃ】

1．有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。

2．有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．开展全程疼痛诊疗质量监控。

2．定期评价疼痛诊疗质量，有持续改进措施。

82

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。

十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）

评审标准评审要点

4．14．1实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定

精神科治疗服务的范围。

4．14．1．1

精神科设置获卫生行政

部门批准，取得执业许可

登记，服务范围明确。

【Ｃ】

1．精神科取得执业许可登记，服务范围明确。

2．执业医师具备相应执业资格，开展服务项目和诊疗技术符合相关规范。

3．服务项目收费经过物价部门批准。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门履行监管职责。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

无超范围执业，无违规情况。

4．14．2依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的流程，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，

规范疗效评估，规范医疗文件书写。

4．14．2．1

建立患者入院评估、住院

说明、诊疗规范疗效评估

以及病历书写等相关制

度，用临床路径指导诊疗

活动。

【Ｃ】

1．有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相

关制度、工作规范和流程。

2．有精神科急救医疗的相关制度与设备设施。

3．对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均在病历中规范、完整

记录。

2．向患者的监护人或授权委托人充分说明并履行书面知情同意手续。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有适用的临床路径指导精神科疾病的诊疗活动。

4．14．3依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向近亲属或授权委托人提供医疗保护措施

的知情同意和教育。

4．14．3．1

依据服务的范围，为患者

提供适当的医疗保护措

施，向监护人或授权委托

人提供医疗保护措施的

知情同意和教育。

【Ｃ】

1．有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流

程。

2．有住院患者使用物理约束的制度与流程。

3．有住院患者使用隔离的制度与流程。

4．有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规

定与流程。

5．执行上述制度与流程并在病历中完整记载。

6．向患者监护人或授权委托人提供相关教育。

83

7．有精神科急救医疗的流程和设施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施。

2．科室有自查、评价、分析、反馈、整改。

3．有主管部门履行监管职责。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

记录完整、各项措施落实到位，有持续改进。

4．14．4为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范流程，

有相关培训教育。

4．14．4．1

为精神残障者其他躯体

疾患提供多科联合诊疗

服务。

【Ｃ】

1．有为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程。

2．相关科室为多科联合诊疗服务提供支持。

3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．多科联合诊疗服务实施情况在病历中记录。

2．有主管部门履行监管职责，对存在问题督促整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有多科联合诊疗疗效评价，根据评价情况持续改进诊疗工作。

4．14．4．2

有常见并发症的预防规

范与风险防范流程，有相

关培训教育。

【Ｃ】

1．有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。

2．对精神科员工进行相关培训教育。

3．各项防范措施落实到位。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管部门履行监管职责，对存在问题督促整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

制度得到严格执行，风险得到有效防范。

4．14．5为精神残障者提供出院康复指导与随访。

4．14．5．1

为精神残障者提供出院

康复指导与随访。

【Ｃ】

1．有为精神残障者提供出院康复指导的制度。

2．在评估患者及家属认知能力的基础上，运用有效的沟通方式，使患者和家

属掌握出院后康复治疗与护理事项。

3．有精神残障者出院后随访制度并落实。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门履行监管职责，对存在问题督促整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．患者及家属、授权委托人知晓并理解出院指导的内容。

2．运用随访中患者及家属、授权委托人反馈的信息分析，采取有效措施不断

提高服务质量。

84

4．14．6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理

制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，

促进持续改进。

4．14．6．1

有科室质量与安全管理

小组负责科室医疗质量

与安全管理。

【Ｃ】

1．由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责科

室医疗质量与安全管理，人员构成合理，职责明确。

2．有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范。

3．根据医院和科室目标，制订科室质量与安全管理小组工作计划并组织实施。

4．相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

科室质量与安全管理小组的工作计划得到有效落实，有完整的质量与安全管理

资料。

4．14．6．2

运用质量与安全监控指

标，加强诊疗质量全程监

控管理。

【Ｃ】

1．有医疗质量与安全监控指标，至少包括：

（1）住院患者使用物理约束的总小时数；

（2）患者使用隔离的总小时数；

（3）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重；

（4）住院患者发生压疮的例数；

（5）坠床等意外伤害的例数。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量

管理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

科室运用质量管理工具开展全面质量与安全管理，有持续改进的成效。

十五、药事和药物使用管理与持续改进

评审标准评审要点

4．15．1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；

建立与完善医院药事管理组织。

4．15．1．1

医院设立药事管理与药

物治疗学委员会，健全药

事管理体系。

【Ｃ】

1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学

委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由

药学部门负责。

2．根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。

3．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。

4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。

85

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研

究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。

2．医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。

4．15．1．2

有药事管理工作制度。

【Ｃ】

1．医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。

2．医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织

实施。

3．有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和

“基本用药供应目录”。

4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理

办法。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。

2．医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。

3．有保证上述制度落实的相关措施。

4．有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．优先使用国家基本药物符合相关规定。

2．抗菌药物等临床使用符合相关规定。

4．15．1．3

根据医院功能任务及规

模，配备药学专业技术人

员，岗位职责明确。

【Ｃ】

1．药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务

任职资格。

2．各级药学专业技术人员职责明确。

3．有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。

4．各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科

毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。

2．临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范

化培训，不少于5名。

3．药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，

作为考核、晋升、聘任的条件之一。

4．药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专

业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。

2．落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当

不低于13％，教学医院应当不低于15%。

86

3．能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。

4．15．2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。

4．15．2．1

有药品采购供应管理制

度与流程，有适宜的药品

储备。

【Ｃ】

1．有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采

购供应。

2．列入《药品处方集》和《基本用药目录》中的药品有适宜的储备，每年增

减调整药品率≤5%。

3．医院配制、销售、使用的制剂经过批准。

4．《基本用药供应目录》品规数：500～800床的医院，西药品规数≤1000个，

中成药品规数≤200个；800床以上的医院：西药品规数≤1200个，中成药品

规数≤300个（医院自制制剂除外）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。

2．定期评估药品储备情况，85％以上药品库存周转率少于10～15日，定期评

估，有分析报告和提出改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

药品采购规范、储备适宜，无违规采购。

4．15．2．2

建立药品质量监控体系，

有效控制药品质量。

【Ｃ】

1．有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。

2．有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。

3．有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。

2．定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99．8％。

3．每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。

4．对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实

整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．医院有药品质量监测网络（平台）。

2．库房发出药品质量合格率100%。

4．15．2．3

有药品贮存制度，贮存药

品的场所、设施与设备符

合有关规定。

【Ｃ】

1．有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。

2．药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿

度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设

施、设备质量均符合规定，运行正常。

3．根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生

物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、

精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮

存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品

库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。

4．有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对

87

过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。

5．有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。

6．防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。

7．药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

8．实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库

存量及使用量定期盘点、账物相符。

9．药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

药库面积符合相关规定。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。

4．15．2．4

执行“特殊管理药品”管

理的有关规定。

【Ｃ】

1．麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按

照法律法规、规章制定相应的管理制度。

2．“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），

配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险

柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。

3．有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。

4．有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。

5．有“特殊管理药品”的应急预案。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次。

2．各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。

4．15．2．5

对全院的急救等备用药

品进行有效管理，确保质

量与安全。

【Ｃ】

1．有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等

备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。

2．药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理

急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保

障抢救时及时获取。

4．15．2．6

落实药品调剂制度，遵守

药品调剂操作规程，保障

药品调剂的准确性。

【Ｃ】

1．按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调

剂制度和操作规程。

2．药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。

3．药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。

88

4．调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；

住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求；

5．有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有

效管理，确保质量并有记录。

6．急诊有24小时的药学调剂服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包

装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。

2．对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。

3．对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。

4．调剂室面积符合相关规定。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。

2．有对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。

4．15．2．7

制剂的配制与使用符合

有关规定。

【Ｃ】

1．医院配制制剂持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂质量标

准。

2．有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。

3．经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记

录齐全。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。

4．15．2．8

有肠外营养液和危害药

物等静脉用药的调配规

定。

【Ｃ】

静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》

和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应，集中调配有卫生

行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。

2．有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行。

3．有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药

者定期分析、总结，能有效干预。

4．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液

质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。

4．15．2．9

有药品召回管理制度。

【Ｃ】

1．有药品召回管理制度与处置流程。

2．发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收

89

集保留所有原始记录。

3．及时追回调剂错误的药品。

4．有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与

流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对假、劣药品，及时查明原因，追究相关责任。

2．对调剂错误，及时分析原因，有整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，

保障用药安全。

4．15．2．10

建立完善的药品管理信

息系统，与医院整体信息

系统联网运行。

【Ｃ】

1．有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且

符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信

息实现综合管理。

2．有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有

关人员查询、适时获取正确的药品信息。

3．药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和

数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。

2．对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。

4．15．3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

4．15．3．1

临床药物治疗执行有关

法规、规章制度，遵循相

关技术规范。

【Ｃ】

1．有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临

床路径”等相关规定与程序。

2．有医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序。

3．有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据

具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。

4．有超说明书用药管理的规定与程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有对临床超说明书用药的监控措施和记录。

2．医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相

符合。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预

和改进措施。

2．改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。

90

4．15．3．2

医师开具处方应按照《处

方管理办法》的要求执

行。

【Ｃ】

1．有根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处

方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。

2．医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在

处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

3．按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医

院基本用药供应目录”一致。

4．处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布

的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

5．处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．不合理处方≤1%。

2．处方药品通用名使用率达100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期对处方质量进行检查，检查结果与医师考核挂钩。

4．15．3．3

护士抄（转）录用药医嘱

及执行给药医嘱应遵守

操作规程，必须经过核

对，确保准确无误。

【Ｃ】

1．经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。

2．用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。

3．有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法

用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。

4．护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通。

5．有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均

由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．给药前要尊重患者对药物使用的知情权。

2．护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有给药差错分析、整改和持续改进。

4．15．3．4

已开具处方，并遵医嘱使

用的药品应记入病历。

【Ｃ】

1．患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。

2．护理人员对患者的每次给药均应记录。

3．所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

病程记录中有明确的用药依据及分析。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。

4．15．3．5

药师应按照《处方管理办

法》对处方进行适宜性审

核、调配发药，对临床不

【Ｃ】

1．药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审

核处方/用药医嘱是否规范、适宜。

2．对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。

91

合理用药进行有效干预。

医院有可行的监督机制

与措施。

3．调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，

独立值班时双签字核对。

4．发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。

5．发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要

时为患者提供书面用药指导材料。

6．设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。

7．住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确

保用药适当性及正确性。

8．有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。

9．对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。

2．调剂室年出门差错率≤0.01%。

3．由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常

见问题开展合理用药宣传工作。

4．药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审

核。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检

验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。

4．15．3．6

开展处方点评，建立药物

使用评价体系。

【Ｃ】

1．有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，

组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。

2．每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历

进行点评。

3．有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，对抗菌药物临床使用进

行专项点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症

医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

4．对不合理处方进行干预。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．每年开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。

2．定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院

质量考核目标，实行奖惩管理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．每年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。

2．根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。

4．15．4医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药

物，并有相应监督考评机制。

4．15．4．1

医师、药师按照《国家基

本药物临床应用指南》、

【Ｃ】

1．按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，

有优先使用国家基本药物的相关规定。

92

《国家基本药物处方

集》，优先合理使用基本

药物，并有相应监督考评

机制。

2．《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应

目录”。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

统计医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定。

4．15．5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督

机制。

4．15．5．1

抗菌药物管理有适当的

组织，并制定章程，明确

职责，对抗菌药物的不合

理使用有检查、干预和改

进措施。（★）

【Ｃ】

1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。

2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。

3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。

4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。

2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。

3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使

用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。

（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%

（2）住院患者抗菌药物使用率≤60%

2．有干预前后分析报告，体现改进效果。

4．15．5．2

根据《指导原则》结合本

院实际情况制定“抗菌药

物临床应用和管理实施

细则”和“抗菌药物分级

管理制度”，并检查落实

情况。（★）

【Ｃ】

1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明

确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。

2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临

床应用技术支持。

3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，

至少每6个月一次。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床

应用基本合理。

2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。

3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况

进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及

时整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。

93

4．15．5．3

落实各类手术（特别是Ⅰ

类清洁切口）预防性应用

抗菌药物的有关规定。

（★）

【Ｃ】

1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试

行）》，做好感染预防控制工作。

2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应

用抗菌药物进行规范管理。

3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告

制度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。

4．15．5．4

加强抗菌药物购用管理。

（★）