区医保局2025年上半年工作总结及下半年重点工作安排

根据要求，现将我局2025年上半年工作总结及下半年重点工作安排汇报如下：

一、2025年上半年工作总结

（一）参保扩面固根基。截至6月中旬，全区职工医保参保单位4139个，职工参保101064人，当年统筹结余XX万元，个人账户结余XX万元。异地结算1944人次，总报销费用XX万元；城乡居民医保参保563197人，当年结余XX万元。异地结算7663人次，总报销费用XX万元。资助困难群众参保32885名,总资助金额达XX万元。

（二）机制革新强激励。出台2025年城乡居民基本医疗保险预算精细管理实施方案，通过预算分级管控科学化、绩效导向机制创新化、运行保障机制长效化，打造三位一体预算管理体系。持续推进区域内大病医治能力提升医保激励工作。根据大病病种及各医疗机构的大病救治数据，明确上半年激励基金。收集、整理历史医疗数据，深入剖析涵盖不同科室、不同病种的费用信息及诊疗情况等，完成38家医疗机构DRG系数的动态调整。抽查病例4600余份，完成2024年度病案专项稽核、特病单议、15日重复出入院等DRG年终清算相关工作。落地门诊慢性病支付方式改革年度考核，结果直接挂钩费用结算。

（三）齐抓共管筑防线。组织全区576家定点医药机构对2023-2024年医保基金使用情况开展全面自查自纠，各定点医药机构累计退回XX万元。规范行政执法，质效并进办结行政案件3件，追回违规使用医保基金XX万元，并处罚款XX万元，移交行业其它部门1人次。整治执业药师“不在岗”，移交行业主管部门1起，纪检监察部门1起，通报1起。重点打击“三假”等恶性骗保行为，截至6月中旬，向纪检监察机关移送问题线索数3条，整改问题73个，追责问责67人。精准核查异常数据，完成“药品限支付流程”、“第一阶段药品追溯码疑点”等三批疑点线索核查处理。印发《XX区医疗保障局医保基金管理突出问题专项整治工作措施》，组织召开基金监管工作联席会议。加大意外伤害稽核力度，与公安、法院等部门强化信息共享等协作联动机制。截至6月中旬，开展医疗费用稽核18次。推进追溯码全程监管，组织辖区内173家定点连锁药店开展药品追溯码监管政策法规培训。深入13家定点零售药店、36家村卫生室、2家定点医疗机构现场解读违法违规案例，与定点医药机构签订230份维护基金安全承诺书。开展户外宣传、政策宣讲2场次，发放宣传资料1600余份，解答群众咨询300余人次，通过微信公众号发布宣传月主题内容7条，公布欺诈骗保投诉举报途径，构建“政府主导、部门联动、社会参与”的共建格局。