医保局2024年工作总结和2025年工作计划
2024年，在县委、县政府的坚强领导下，县医保局全面贯彻党的XX大精神，深入领会习近平总书记关于医疗保障的重要指示精神，坚持以人民为中心，贯彻国家、省、市医保会议要求，坚持“覆盖全员、保障基础、层次丰富、持续发展”的基本方针，着力推进医保领域改革，不断提升医疗保障服务质量，为全县经济社会发展做出了重大贡献。现将具体情况报告如下：
一、工作要点
（一）精准推进全民参保，持续提升医保覆盖水平。一是城乡居民医保扩面任务圆满完成。在省、市医保局的统一部署下，积极开展2024年城乡居民医保参保缴费工作，利用电视、网络、微信、短信等多渠道广泛宣传参保政策，印发《×县2024年城乡居民基本医疗保险参保缴费公告》，召开动员大会，制定《×县2024年城乡居民医保参保扩面攻坚行动方案》，全面部署参保扩面任务。截至目前，全县2024年城乡居民医保参保人数已达12万人，超过省、市下达的10.5万人参保目标。二是全面落实城乡居民医保资助政策。全面贯彻落实《关于做好2024年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》，积极协调县民政局、县乡村振兴局、县退役军人事务局、县残联等部门，全力落实城乡居民医保资助政策，实现精准帮扶。2024年，全县城乡居民医保资助参保1.5万人，资助金额300万元。其中，特困供养人员资助参保2000人，资助金额50万元；低保对象资助参保3500人，资助金额75万元；脱贫人口资助参保3000人，资助金额60万元；易返贫致贫人口资助参保2500人，资助金额55万元；重度残疾人资助参保2000人，资助金额40万元；计划生育家庭资助参保500人，资助金额20万元。
（二）深化医疗保障改革，稳步提升服务水平
1.全面落实医保待遇保障。2024年，全县城乡居民医保住院报销政策范围内比例达到75％，门诊报销比例提升至60％，大病保险起付线调整为2000元，政策范围内大病报销比例提高到70％，重特大疾病住院保障政策报销比例达85％，医疗救助政策报销比例提升至80％，医保待遇保障水平稳步提升。
2.创新推进医保支付方式改革。扎实推进医保支付方式改革，依据《×省医疗保障局关于印发〈×省医保按病种分值付费（DIP）工作方案〉的通知》，制定《×县医保按病种分值付费（DIP）工作方案》，成立工作领导小组。截至目前，全县10家二级及以上定点医疗机构已全面纳入医保按病种分值付费（DIP）管理，相关结算工作运行顺畅。
3.加强医保基金总额预算管理。严格执行《×省医疗保障局关于印发〈×省医保基金总额预算管理办法〉的通知》，制定《×县医保基金总额预算管理办法》，推动基金预算管理深入开展。目前，全县12家定点医疗机构已经纳入医保基金总额预算管理，该项工作稳步推进。
4.精确落实医保药品目录更新管理。执行《×省医疗保障局关于印发〈×省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉的通知》，更新医保药品目录并促进标准化落地。目前，全县15家定点医疗机构已完成医保药品目录标准化工作，确保药品目录有效实施。
（三）强化基金安全监管，营造良好发展环境
1.扎实推进医保基金监管工作。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》的要求，制定《×县2024年医保基金监管工作方案》。2024年，组织开展了5次集中检查，检查定点医疗机构30家，发现问题机构5家，追回医保基金300万元，行政处罚50万元，限期整改3家，暂停服务协议1家，解除服务协议2家，约谈负责人10人次，通报批评3家。
1.开展医保基金监管宣传月活动。策划并实施《×县2024年医保基金监管集中宣传月活动方案》。2024年内，共组织4次宣传活动，发放宣传资料5000份，悬挂横幅100条，张贴标语200条，设置展板50块，出动宣传车20次，开展讲座5场，组织政策知识竞赛3场，咨询活动10场，曝光典型案例5例，营造了良好舆论氛围。
2.实施智能审核机制。遵照《×省医疗保障局关于印发〈×省医保基金智能审核和监控规则（试行）〉的通知》要求，制定《×县医保基金智能审核和监控规则（试行）》，部署智能审核工作。2024年，共审核智能审核数据5000条，追回医保基金150万元，行政处罚30万元，限期整改5家，暂停协议3家，解除协议2家，约谈负责人5人次，通报批评2家。
3.推进专项治理工作。严格执行《×省医疗保障局关于印发〈×省医保基金监管专项治理工作方案〉的通知》，制定县级专项治理方案。2024年，共检查定点医疗机构30家，发现问题8家，追回医保基金500万元，行政处罚70万元，限期整改6家，暂停协议2家，解除协议1家，约谈负责人8人次，通报批评4家。
