XX市医疗保障局2023年三季度工作总结及工作计划
今年以来，在市委、市政府的坚强领导和省市医保部门的指导下，市医保局不断完善基本医疗制度体系建设，全面深化医药服务供给侧改革，全力加强医保基金监管，创新优化医保经办服务，促进我市医疗保障事业持续向好发展。
一、医保基金运行情况
1.居民医保基金。预计1－9月基金财务收入59738万元，基金财务支出38678万元。
2.职工医保基金。预计1－9月基金财务收入68394万元，基金财务支出33460万元（其中个人账户16344万元）。
二、主要工作措施
（一）全力做好居民医保参保缴费。一是2023年度城乡居民参合缴费工作全面完成。2023年我市医疗保险参保共120.68万人，其中居民医保参保98.71万人，职工医保参保21.97万人，参保率达95％以上。困难群众全部参加了基本医疗保险，资助参保政策落实到位。二是2023年度城乡居民参合缴费工作有序推进。摸清参保缴费底数并下达各乡镇（街道）任务指标，开展了2024年城乡居民医保参保缴费政策集中宣传活动，目前参保缴费已正式启动并有序推进。
（二）稳妥推进医保领域改革。一是职工医保门诊共济改革。成立了XX市医保改革专班，制定了应急处置预案，我市职工医保门诊统筹已基本覆盖市内所有定点医疗机构。截至2023年9月27日，我市职工医保普通门诊结算37万人次，统筹基金支出4384.7万元。职工个人账户“计入”已划拨至今年8月份，暂未出现大规模集体信访事件。二是DRG支付方式改革。成立DRG支付方式改革工作专班，2023年1月1日正式执行DGR实际付费，按XX市局要求按月做好定点医疗机构DRG预拨工作，确保全市符合条件的医疗机构覆盖率100％，病种覆盖率达90％以上，用于年度DRG支付的基金总额预算覆盖率占统筹区内住院医保基金总额达70％以上。2023年1－8月共计预付定点医疗机构39477万元，其中城居预付28534万元，城职预付10943万元。2023年9月对2023年7月的DRG支付款进行了结算和支付，并将预付改为直接按DRG相关结算指标进行结算支付。
（三）持续保障乡村振兴有效衔接。一是困难群众、稳定脱贫户全部参保。截至9月份，我市今年困难群众（特困、重残、孤儿、低保、事实无人抚养儿童、防止返贫监测对象、最低生活保障边缘家庭成员）48309人、稳定脱贫户47926人全部参加城乡居民基本医疗保险。财政补助困难群众居民医保个人缴费共44938人次、1486.5万元。二是“三重”保障全面落实。稳步实施了困难群众城乡居民大病保险倾斜政策和医疗救助保障政策，并在市域范围内实现了基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算。2023年1－9月，困难群众住院18799人次，医疗总费用13825万元，共报销11477.55万元。按照XX市局要求，在规定时限内完成了我市医疗救助对象救助追补审计整改工作，共计追补1395人，追补金额363.40万元。
（四）全面打好重点民生实事保障仗。一是加快推进异地就医直接结算。异地服务就医备案权限全部下沉至我市29个乡镇（街道）和278个村（社区），实现县乡村三级网格现场经办；市内56家定点医疗机构全部开通相应开通异地普通住院、普通门诊和省内异地特门直接结算服务，做到一件事一次办，让数据多“跑路”、群众少“跑腿”截至9月25日，我市通过湘医保、国家医保服务平台等，共办理跨省异地就医备案5197人次（其中承诺制备案306人次），直接结算9026人次。二是全面开展帮代办服务。在银行、药店、医院、园区、通信五个维度建成帮代办点236个，全面开展异地就医备案帮代办，进一步方便群众。三是积极推进医保报销刷脸结算。全市定点医疗机构开通医保结算“刷脸”支付37家，实现29个乡镇（街道）全覆盖。四是全面开通村级卫生室门诊统筹。联合市卫健局统一为全市定点村（社区）卫生室上线村医3.0系统，配齐电脑、扫码和读卡设备，申请机构赋码贯标。目前我市401家村卫生室全部开通门诊统筹医保报销服务，实现了广大参保群众（特别是老年人）在家门口（社区）就能享受到医保服务，打通医保服务群众“最后一公里”。
